Przewlekłe psychozy alkoholowe

Spośród intensywnie i długo pijących alkoholików jedynie pewna część – od 10% do 15% – zapada na psychozy alkoholowe. Zdumiewa różnorodność ich form i przebiegu, sposoby ujawniania się oraz dziwaczne objawy. O delirium tremens już mówiliśmy, teraz przyjrzymy się chronicznym zaburzeniom psychotycznym, występującym w wyniku spożywania alkoholu. Są to: psychoza Korsakowa, paranoja alkoholowa, przewlekła halucynoza oraz otępienie alkoholowe.

Psychoza Korsakowa

rozwija się zwy­kle w wieku 50-60 lat u osób, które latami nadużywały alkoholu, u kobiet częściej niż u mężczyzn. Jej najbardziej charaktery­stycznym objawem są zaburzenia pamięci. Choroba może ujawnić się nagle, zaczynając się od tak zwanego zespołu Wernic­kego: raptownie pojawiają się silne bóle głowy, wymioty, zaburzenia świadomości – chorzy nie wiedzą, gdzie się znajdują, tracą orientację w czasie. Niektórzy mają też ha­lucynacje wzrokowe i słuchowe albo są senni, apatyczni, tracą apetyt. Tym objawom towarzyszy niezborny chód i zaburzenia równowagi (ataksja), jak również zakłócenia ruchów gałek ocznych (co powoduje za­wężenie pola widzenia). Taki stan trwa kil­ka dni, zaburzenia świadomości ustają, ale odtąd zaczynają się wyraźne zakłócenia w zapamiętywaniu bieżących zdarzeń.

Na ogół jednak psychoza Korsakowa roz­wija się powoli, stopniowo: choremu przez dłuższy czas doskwierają bóle w nogach przy chodzeniu, mrowienie, drętwienie. Taki stan może ciągnąć się przez rok czy nawet kilka lat, dopóki – na tle niepokoju, lękliwości przechodzącej w apatię, ociężałości – na pierwszy plan nie wystąpią zno­wu zaburzenia zapamiętywania.

Chorzy dobrze pamiętają przeszłość, za­chowują nawyki sprzed choroby, poznają starych znajomych, a jednocześnie w większości zapominają to, co działo się z nimi chwilę wcześniej czy całkiem niedawno. Nie mogą sobie przypomnieć, co było na śnia­danie, jaki dzisiaj dzień, która godzina.

Na początku jest jeszcze zachowana zdolność zapamiętywania wrażeń, którym to­warzyszyły silne emocje. Jednak chorzy czują, że trudno im wiele rzeczy zapamię­tać, mimo że początkowo te zakłócenia nie są zbyt wyraźne. Usiłują ze sporym powo­dzeniem ukryć defekty pamięci: robią so­bie ściągawki, z góry przygotowują odpo­wiedzi na typowe pytania.

Czasem po zaprzestaniu picia na tym eta­pie choroba bądź trochę się cofa, bądź przez dłuższy czas nie ulega pogorszeniu, jakby staje w miejscu. W przeciwnym razie kło­poty z zapamiętywaniem zaczynają być poważniejsze, wypadają też z pamięci całe fragmenty własnego życia. Chorym jeszcze udaje się – jakby w oparciu o domysły ­orientować się w tym, co się właśnie dzie­je, ale najczęściej zapełniają oni luki pamię­ciowe rzekomymi wspomnieniami o tym, co miało miejsce zupełnie kiedy indziej. Gdy dochodzi do pogorszenia, takie „wspomnie­nia” stają się czystą fikcją.

W psychozie Korsakowa długo nie dochodzi do zmian osobowości, utrzymuje się też sprawność rozumowania. Dlatego nieraz oso­bom z otoczenia trudno zrozumieć, co dzieje się z ich bliskim. N a przykład chory nie może sobie przypomnieć, czy jadł obiad, a jednocześnie świetnie gra w brydża – potrafi przewidzieć ruchy przeciwnika i może prowadzić grę dowolnie długo, dopóki usytuowanie się nie zmieni. Wystarczy jednak, że przeciwnicy się przesiądą, i już nie jest w stanie kontynuować gry, bo nie pamięta, co działo się minutę wcześniej. Gdy tylko stolik zostanie usunięty, chory może stwierdzić, że dawno nie grał w brydża, zupełnie zapominając o zakończonej przed chwilą rozgrywce.

W miarę pogłębiania się choroby zmianie ulega cała psychika: chorzy zaczynają być apatyczni, tracą inicjatywę, samorzutnie nie włączają się do rozmowy, stają się jakby „ociężali” psychicznie, dziecinni, zachowują się w sposób niezrozumiały. W ciężkich przypadkach przestają dbać o siebie: tkwią w miejscu bez ruchu, zaniedbani, nieumyci, gdyż uważają, że już to zrobili. Ich umysł pozostaje bierny i trzeba sil­nego pobudzenia z zewnątrz, żeby wywołać jakąś pracę myślową.

Wraz z narastaniem zaburzeń pamięci nasilają się objawy polineuropatii: bóle wzdłuż wszystkich kończyn (czasem cho­rym wydaje się, że mają zabandażowane nogi), słabość w nogach przy chodzeniu, zanik mięśni, brak odruchów ścięgnisto–­mięśniowych. Polineuropatia może mieć bardzo różne nasilenie.

Choroba trwa wiele lat. Przy całkowitym odstawieniu alkoholu stan powoli się poprawia, pozostaje jednak – w zależności od tego, jak duże były zaburzenia pamięci oraz jak długo trwa psychoza – pewne osłabie­nie zdolności zapamiętywania, apatyczność, mniejsza inicjatywa. Natomiast jeśli nadal jest spożywany alkohol, stan chore­go gwałtownie się pogarsza.

Jaka jest przyczyna zaburzeń pamięci? Dlaczego u jednych do nich dochodzi, a u innych nie? Niestety, jak dotychczas na to pytanie pomimo licznych badań nikt nie jest w stanie udzielić wyczerpującej odpo­wiedzi. Wiadomo tylko, że w tej chorobie ­jak w delirium tremens­ ogromną rolę od­grywa niedobór witamin grupy B oraz bez­pośrednie toksyczne oddziaływanie alkoho­lu i produktów jego rozkładu (zwłaszcza al­dehydu octowego) na komórki nerwowe.

Przy sekcji stwierdza się rozproszone uszkodzenia komórek nerwowych różnych części mózgu, zwłaszcza szarych komórek. Przypuszcza się, że na pozio­mie biochemicznym przyczyną zaburzeń pamięci są zmiany w substancjach, które zapew­niają przewodzenie impulsów nerwowych między komórkami (neurotransmiterach). W sumie jednak przyczyny tego tragicz­nego następstwa alkoholizmu do dzisiaj pozostają zagadką.

Paranoja alkoholowa

z re­guły występuje w postaci chro­nicznej: może ciągnąć się lata­mi, to zaostrzając się pod wpły­wem spożywania alkoholu, to znów słabnąc przy dłuższym utrzymywaniu abstynencji.

Zwykle urojenia odnoszą się do wąskiego kręgu osób i prze­żyć, a ich treść jest bardzo kon­kretna. Chory bezustannie po­szukuje dla nich nowych po­twierdzeń, łącząc przypadkowe zdarzenia i oddzielne zjawiska w spójną całość na dowód słuszności swoich podej­rzeń. Mogą to być wyobrażenia o prześladowaniu, złych zamiarach, planach otrucia czy – jedne z najbardziej uporczywych i nie­bezpiecznych – urojenia niewierności mał­żeńskiej: podejrzenia co do zdrady żony (rzadziej męża) i pewność, że ją popełniła. Ten rodzaj paranoi alkoholowej nazwany został „zespołem Otella”[1].

Początkowo myśli o zdradzie pojawiają się tylko w stanie upojenia lub w zespole absty­nencyjnym (na kacu), wkrótce jednak przy­puszczenia przekształcają się w absurdalną pewność, a wtedy dla żony i dzieci zaczyna się piekło. Podejrzliwy ojciec jest ciągle ponury, niespokojny, staje się bardzo drażliwy, łatwo się złości. Jest bez przerwy zajęty śledzeniem partnerki, wypytywaniem dzieci, odprowa­dzaniem i przyprowadzaniem z pracy. W domu bezustannie wybuchają okropne awan­tury z powodu każdej minuty nieobecności żony, jest ona często bita i poddawana drę­czącej kontroli. Plamy na bieliźnie, siniaki na ciele, niewielki nieład w ubiorze czy uczesaniu, telefony­ wszystko to jest uważane za niezbite dowody zdrady.

Niekiedy zachowanie staje się agresywne: zdarzają się nie tylko pobicia i zamykanie żony na klucz, ale i zakładanie pasa cnoty przed wyjściem do pracy. Czasem dochodzi do ataków na domniemanego kochanka. W najcięższych przypadkach uro­jeniom towarzyszy przeświadczenie, że żona i jej kochanek zamierzają otruć chorego: chcąc się od niego uwolnić dosypują truciznę do jedzenia itp.

Takie urojenia utrzymują się długo i słabo poddają się lecze­niu. Jeśli chory przez dłuższy czas utrzymuje abstynencję, urojenia stają się nieco mniej wyraziste i mniej absorbujące w życiu codziennym.

Przyczyny zaburzeń o cha­rakterze urojeniowym również nie są znane. W powstawaniu „zespołu Otella” istotną rolę przypisuje się zaburzeniom w funkcjonowa­niu seksualnym, kiedy to wywołany przez alkohol wzrost potrzeby współżycia łączy się z trwałym obniżeniem potencji. U podłoża może też znaleźć się niska samoocena alko­holika, jak również w pełni naturalne ochło­dzenie ze strony żony, która ze zrozumia­łych względów zaczyna uchylać się od wy­pełniania „małżeńskiego obowiązku” .

Przewlekła halucynoza alkoholowa

rozwija się najczęściej u tych długo i inten­sywnie pijących alkoholików, którzy mają za sobą „debiut” w postaci delirium – i to kil­kakrotnego – lub nagłej ostrej halucynozy. Najczęściej są to omamy słuchowe przy nie­zaburzonej świadomości. Zwykle człowiek słyszy wiele głosów, z których część wymyśla mu (z reguły za wódkę), grozi, straszy, oskarża; inne głosy ujmują się za nim, bro­nią, wypowiadają się o nim życzliwie.

To, co mówią głosy, pochodzi z realnej rzeczywistości i wiąże się z treścią myśli chorego lub aktualną sytuacją. Ledwie zdąży on o czymś pomyśleć, już głosy odzywa­ją się na ten temat. Gdy tylko postanowi ugryźć jabłko, zaraz słyszy: „Jabłek jeść nie wolno”. Kiedy czyta, głosy przeszkadzają mu, przerywają, powtarzają po nim, a cza­sami odwrotnie – proszą: „Czytaj, czytaj”.

Ciekawe, że nieprzyjemne głosy chorzy słyszą jako męskie, „mówiące basem”, na­tomiast życzliwe – jako kobiece lub dziecię­ce, przemawiające „cienkim głosikiem”. Gło­sy odzywają się przez cały czas, od chwili obudzenia do zaśnięcia. Osoby, które je sły­szą, szybko orientują się, że coś z nimi jest nie w porządku, i zgłaszają się do lekarza. Pacjenci chętnie i ze szczegółami opowia­dają o swoich przeżyciach. Halucynacje słu­chowe mogą wystąpić w dowolnej sytuacji, nawet w obecności lekarza, jeśli skłonić chorego, żeby zaczął wsłuchiwać się uważ­nie. Mogą pojawić się same, mogą być wywołane przez przypadkowe dźwięki. Na przykład kiedy zadzwoni telefon, zaraz odzywa się głos: „Znowu, durniu, nagadasz głupot”. Natężenie głosów jest najczęściej zgodne z siłą bodźca: kiedy słychać fabrycz­ną syrenę, one też „ryczą”, a kiedy jest to brzęk komara, stają się „piskliwe”.

Po „wyczynach” alkoholowych głosy nasi­lają się aż do poczucia, że w pełni zawładnę­ły człowiekiem. Mogą się do nich dołączyć omamy wzrokowe i czuciowe. W okresach powstrzymywania się od picia głosy słabną. Zachowanie chorych w zasadzie pozostaje niezaburzone, reakcje emocjonalne są żywe, kontakty uprzejme. Po pół roku czy roku pa­cjenci przyzwyczajają się do swoich głosów, przestają się ich bać i traktują z humorem.

W takiej postaci halucynoza może trwać całe życie, nie upośledzając zdolności do pra­cy i nie wpływając na zmianę sposobu życia. Trzeba jednak zaznaczyć, że pod wpływem al­koholu intensywność i treść głosów może się zmienić: zaczynają złościć się, grozić, rozka­zywać. Wywołany przez nie strach może spowodować niepowetowane szkody.

Otępienie alkoholowe

jest wyrazem poważnego, organicznego uszkodzenia mózgu. Zwykle zapadają na nie osoby, które piły w dużych ilościach alkohole niekonsumpcyj­ne. W odróżnieniu od psychozy Korsakowa otępienie charakteryzuje się osłabieniem wszystkich funkcji intelektualnych: bardzo pogarsza się sprawność umysłowa, której towarzyszą głębokie zaburzenia pamięci.

Ta choroba rozwija się powoli. Jej pierw­sze objawy są mało specyficzne: roztargnie­nie, niewielki spadek zdolności do pracy, gorsza pamięć. Zakres zainteresowań znacz­nie się zawęża i stopniowo zaczyna ograniczać się tylko do napojów alkoholowych.

Zmienia się charakter: człowiek staje się gruboskórny, oschły, obojętnieje na cierpie­nie nawet swoich najbliższych. Opinie i wypowiedzi są coraz bardziej powierzchowne, w zachowaniu pojawia się brutalność. Jednocześnie siebie samego chory traktuje lekkomyślnie, niefrasobliwie. W otępieniu najwyraźniej widać typowo alkoholowe zjawi­sko „wisielczego humoru”. Z jednej strony chorzy przeżywają niepokoje, nawet strach, a z drugiej – toporną, płaską euforię.

W miarę dalszego picia postępuje osłabie­nie sprawności umysłowej i zubożenie emo­cjonalne. Zachowanie staje się coraz bardziej wulgarne i cyniczne, niepodobne do tego, co alkoholik robił dawniej. Przestaje on rozu­mieć, co się wokół dzieje. Pamięć odmawia posłuszeństwa. Jednocześnie zwraca uwa­gę żywa mimika i ekspresja ruchowa.

Zmiany mogą iść w różnych kierunkach w zależności od tego, jaki był alkoholik, za­nim zachorował. Jedni stają się ponurzy, agresywni i wybuchowi, u innych proces de­gradacji wyraża się w kłamstwach i prze­chwałkach, nieraz dochodząc do „zespołu Münchausena”.

Powolne tempo myślenia czasami nieco się ożywia po niewielkiej porcji alkoholu. Dlatego trzeba z wielką uwagą podchodzić do słów pacjenta: „Po małej dawce lepiej mi się pracuje”. W odróżnieniu od psychozy Korsakowa rokowania w demencji alkoho­lowej są z reguły niedobre.

Ataki drgawkowe

zdarzają się u 5-15% osób, które od dawna systematycznie piją. Najczęściej występują od 6 do 48 godzin po odstawieniu alkoholu. Niekiedy poprzedza­ją delirium lub pojawiają się podczas jego trwania. Stwierdzono, że tego rodzaju ata­ki mają najczęściej ci alkoholicy, którzy wcześniej przeszli jakąś infekcję mózgu lub niewielki choćby uraz głowy. Mogą one wy­stąpić u tej samej osoby i podczas intensyw­nego picia, i po jego nagłym przerwaniu. Jeżeli chory ma pojedyncze ataki wywołane konsumpcją alkoholu, to po podjęciu pełnej abstynencji ataki te znikają.

Od niepamiętnych czasów alkohol uważany jest za jeden z czynników wywołują­cych epilepsję (padaczkę). Potwierdza to fakt, że zapadają na nią chroniczni alkoho­licy w starszym wieku, co wiąże się z pow­stawaniem w mózgu ognisk epileptycznych w wyniku długotrwałego niszczenia przez alkohol etylowy tkanki mózgu.

Z reguły atak zaczyna się od nagłej utra­ty przytomności i upadku, któremu czasem towarzyszy ostry krzyk. W tym momencie ­jak w przypadku każdego ataku epileptycz­nego – trzeba jak najszybciej włożyć chore­mu miękką wkładkę pomiędzy zęby, ponieważ po upadku zaczynają się silne skurcze wszystkich mięśni, w tym również żwaczy, co może spowodować przygryzienie języka. Na krótko dochodzi do zatrzymania odde­chu, a twarz sinieje, ale można się nie obawiać – po 20-30 sekundach oddech wraca. Rodzaj skurczów zmienia się: szybkie, ryt­miczne drgawki wstrząsają ciałem chorego, trzeba mu więc przytrzymać głowę i – lekko – całe ciało. Nie wolno tego robić mocno, gdyż można spowodować uszkodzenia.

Atak trwa minutę-dwie, po czym chory zapada w sen. Nie należy go wówczas niepokoić, na przykład tarmosić w celu obu­dzenia, ponieważ – będąc w stanie niepeł­nej świadomości – może być bardzo zły i agresywny. Jeśli dojdzie do serii kolejnych ataków bez odzyskania przytomności, trze­ba natychmiast wezwać pogotowie, gdyż taki stan zagraża życiu.

Jak widać, o przewlekłych psychozach nie da się – niestety – powiedzieć nic po­cieszającego. Słabo poddają się leczeniu, a po odstawieniu alkoholu poprawa jest nie­wielka. Tak jakby psychoza żyła swoim ży­ciem: alkoholu już nie ma, a ona trwa.

Zoja Najda

Stowarzyszenie Psychoterapeutyczne Zachodniej Ukrainy, Lwów

Przedruk z miesięcznika „Świat Problemów” wydawanego przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Nr 5/96

[1] W polskiej literaturze przedmiotu za paranoję alkoholową uważa się jedynie „zespół Otella”